DATA DASAR & DATA DEMOGRAFI
· No. RM :
· Nama : FH
· Tanggal dirawat : 17 November 2012
· Ruangan dirawat : Ruangan kronis
· Jenis kelamin : Laki-laki
· Umur : 9 tahun 8 bulan
· Agama : Islam
KELUHAN UTAMA
Sembab diseluruh tubuh 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
· Sembab 2 minggu yang lalu sebelum masuk RS, sembab dimulai pada mata, wajah, dan menyebar keseluruh tubuh dengan berat badan 33 kg.
· Batuk tidak berdahak sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk RS, sesak nafas tidak ada.
· Mual muntah 1 hari sebelum masuk RS, frekuensi 5 kali/hari, tidaj menyemprot.
· Demam tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
· Anak pernah dirawat karena keluar darah dari hidung 1 bulan yang lalu selama 2 hari.
· Sebelumnya anak pernah dirawat di RS DESA selama 7 hari dan telah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil: Protein urin (++), kolesterol total 423 mg/dl, globulin 3 mg/dl, ureum 21 gr/dl, kreatinin 0.8 mg/dl, dan telah mendapatkan pengobatan berupa prednisone 3-3-4 tab selama 1 minggu, karena kurang tampak perbaikan maka keluarga minta dirujuk ke RS.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit ini.
RIWAYAT PEKERJAAN DAN SOSIAL-EKONOMI, KEJIWAAN, DAN KEBIASAAN
· Anak ke-4 dari 4 bersaudara, lahir spontan, ditolong bidan dan cukup bulan, BB lahir 3000gr. Panjang badan lupa, langsung menangis kuat.
· Riwayat imunisasi darah lengkap.
· Riwayat pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal.
· Hygien dan sanitasi lingkungan baik.
PEMERIKSAAN UMUM
Umum | Kesadaran: Sadar TD: 90/80 mmHg Nadi: 108x/i Suhu: 36,8°C Nafas: 24x/i Keadaan umum: sedang Keadaan gizi: baik Tinggi: 130 cm Berat badan: 26 kg Edema (-), Anemis (-), Ikteris (-) |
Kulit | Teraba hangat |
Kelenjar getah bening | Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening |
Kepala | Bulat simetris |
Rambut | Hitam |
Mata | Konjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, rflek cahaya normal. |
Telinga | Tidak ada kelainan |
Hidung | Tidak ada kelainan |
Tenggorokan | Tidak ada kelainan |
Gigi dan Mulut | Mukosa mulut dan bibir merah |
Leher | JUP 5-2 cm H2O |
Dada | Paru: I: Simetris, normochest Pa: Fremitus kiri=kanan Pk: Sonor A: Vesikuler Rh -/-, Wh -/- Jantung : I: Iktus kordis tak terlihat Pa: Iktus kordis teraba 1 jari median LMCS RIC V. Pk: Batas jantung atas RIC II kanan LSD kiri 1 jari median LMCS RIC V A: Bunyi jantung murni, teratur, bising (-) Perut: I: distensi tidah ada Pa: supel Hepar dan lientidak teraba Pk: Tympani A: BU (+) Normal |
Alat kelamin | Tidak ada kelainan |
Anus | Tidak ada kelainan |
Anggota gerak | Akral hangat, perfusi baik, reflek fisiologis normal, reflek patologis -/- |
Laboratorium Rutin
Urinalisa
Parameter | Tanggal | Satuan | Nilai Rujukan | |||||||
17/11 | 19/11 | 22/11 | 26/11 | 29/11 | 6/12 | 10/12 | 13/12 | |||
Protein | +++ | + | ++ | + | + | ++ | + | + | ( - ) | |
Glukosa | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | ( - ) | |
Leukosit | 1 - 2 | 1 - 2 | 1 - 2 | 2 - 3 | 1 - 2 | 1 - 2 | 1 - 2 | 1 - 2 | /LPB | 0 - 5 |
Eritrosit | 0 - 1 | 0 - 1 | 0 - 1 | 0 - 1 | 0 - 1 | 0 - 1 | 0 - 1 | 1 - 2 | /LPB | 0 - 1 |
Silinder | [ - ] | [ - ] | Hyalin 4-5, granular 1-2 | [ - ] | [ - ] | Hyalin 2 - 3 | [ - ] | [ - ] | /LPK | ( - ) |
Kristal | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | ( - ) | |
Epitel | [ + ] | [ + ] | [ + ] | [ + ] | [ + ] | [ + ] | [ + ] | [ + ] | Epitel gepeng | |
Bilirubin | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | [ - ] | ( - ) | |
Urobilinogen | [ + ] | [ + ] | [ + ] | [ + ] | [ + ] | [ + ] | [ + ] | [ + ] | ( + ) | |
Hematologi
Parameter | Hasil | Satuan | Nilai Rujukan | |||||
17/11 | 18/11 | 19/11 | 22/11 | 7/12 | 13/12 | |||
Hemoglobin | 18.6 | 16.8 | 15.4 | 15.1 | 11.1 | 10.6 | g/dl | 13 – 16 |
Hematokrit | 56 | 51 | 49 | 48 | 33.4 | - | % | 40 - 48 |
Leukosit | 17 | 24 | - | 14.4 | 17,52 | 12 | /mm3 | 5000 – 17000 |
Basofil | 0 | - | - | - | - | - | % | 0,5-1 |
Eosinofil | 1 | - | - | - | - | - | % | 1-4 |
Netrofil batang | 0 | - | - | - | - | - | % | 0-3 |
Netrofil segmen | 63 | - | - | - | - | - | % | 40-60 |
Limfosit | 35 | - | - | - | - | - | % | 20-40 |
Retikulosit | 23 | 25 | - | - | - | - | Per mil | 0,5-2 |
Eritrosit | 6.8 | 6.2 | - | - | - | - | /mm3 | 4x106-5x106 |
Trombosit | 460 | 630 | 587 | 622 | 380 | 431 | /mm3 | 150.000–400.000 |
Kimia Klinik
Parameter | Hasil | Satuan | Nilai Rujukan | |||
17/11 | 7/12 | - | - | |||
Na+ | 130 | - | - | - | mmol/ l | 139-145 |
K+ | 5.0 | - | - | - | mmol/ l | 3,5 – 5,1 |
Cl- | 97 | - | - | - | mmol/ l | 97 – 111 |
Ca++ | 8.8 | - | - | - | mg/dl | 8,1 - 10,4 |
Ureum | 49 | 30 | - | - | mg/dl | 19 – 44 |
Creatinin | 0.5 | 0.3 | - | - | mg/dl | 0,8 – 1,3 |
Asam Urat (darah) | - | - | - | - | mg/dl | 0 – 7 |
Protein Total | 5.3 | 4.4 | - | - | g/dl | 6,4 – 8,3 |
Albumin | 2.2 | 2.2 | - | - | g/dl | 3,5 – 5 |
Globulin | 3.1 | 2.2 | - | - | g/dl | |
Total Bilirubin | 0.12 | mg/dl | 0.20 – 1.00 | |||
Bilirubin direk | - | mg/dl | 0 – 0.2 | |||
Bilirubin indirek | - | mg/dl | - | |||
Fosfatase Alkali | - | - | - | - | u/l | 35 – 103 |
SGOT | - | 17 | - | - | u/l | 0 – 31 |
SGPT | - | 18 | - | - | u/l | 0 – 34 |
RINGKASAN
Telah dirawat pasien anak laki-laki usia 9 tahun 8 bulan dibangsal kronik selama 14 hari dengan:
Diagnosa: Sindrome nefrotik baru dikenal.
Pengobatan awal:
· MB diet Nefrotik 1600 kkal
· Protein 50 gr/ hari
· Garam 1 gr/hari
· Prednisone 3-3-4 tab p.o
· Captopril 3 x ¾ tab (12.5 mg) p.o
Follow Up
Pemeriksaan | Tanggal | ||||||
17/11 | 18/11 | 19/11 | 20/11 | 21/11 | 22/11 | 23/11 | |
Berat Badan (kg) | 26 | 26 | 26 | 26 | 26 | 26 | 26 |
Tekanan Darah (mmHg) | 90/60 | 90/60 | 100/60 | 100/70 | 100/70 | 100/60 | 100/70 |
Demam | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) |
Mual dan muntah | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) |
Edema | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) |
Kesadaran | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar |
Suhu | 36,8° C | 37° C | 37° C | 37° C | 37° C | 37° C | 36.9° C |
Nafas ( ..x/i) | 24 | 24 | 26 | 24 | 24 | 24 | 24 |
Nadi ( ..x/i) | 108 | 94 | 90 | 92 | 90 | 90 | 92 |
Pemeriksaan | Tanggal | ||||||
24/11 | 25/11 | 26/11 | 27/11 | 28/11 | 29/11 | 30/11 | |
Berat Badan (kg) | 26 | 26 | 26 | 26 | 26 | 26 | 26 |
Tekanan Darah (mmHg) | 100/70 | 100/70 | 100/70 | 100/70 | 100/70 | 100/70 | 100/70 |
Demam | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) |
Mual dan muntah | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) |
Edema | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) |
Kesadaran | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar |
Suhu | 37° C | 37° C | 37° C | 37° C | 36.8° C | 37° C | 37° C |
Nafas ( ..x/i) | 26 | 26 | 24 | 26 | 24 | 26 | 24 |
Nadi ( ..x/i) | 88 | 92 | 90 | 92 | 94 | 92 | 94 |
Pemeriksaan | Tanggal | ||||||
1/12 | 2/12 | 3/12 | 4/12 | 5/12 | 6/12 | 7/12 | |
Berat Badan (kg) | 26 | 26 | 26 | 26 | 26 | 25.5 | 25.5 |
Tekanan Darah (mmHg) | 100/70 | 110/70 | 100/70 | 100/70 | 110/70 | 110/70 | 110/70 |
Demam | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) |
Mual dan muntah | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) |
Edema | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) |
Kesadaran | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar |
Suhu | 37° C | 37° C | 36.8° C | 36.7° C | 37° C | 36.8° C | 37° C |
Nafas ( ..x/i) | 26 | 24 | 24 | 24 | 22 | 24 | 24 |
Nadi ( ..x/i) | 92 | 92 | 90 | 92 | 90 | 86 | 88 |
Pemeriksaan | Tanggal | ||||||
8/12 | 9/12 | 10/12 | 11/12 | 12/12 | 13/12 | 14/12 | |
Berat Badan (kg) | 25.5 | 26 | 26 | 26 | 25.5 | 25.5 | 25.5 |
Tekanan Darah (mmHg) | 100/70 | 110/70 | 110/70 | 100/70 | 110/70 | 110/70 | 110/70 |
Demam | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) |
Mual dan muntah | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) |
Edema | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) |
Kesadaran | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar | Sadar |
Suhu | 37° C | 36.8° C | 37° C | 37° C | 37° C | 37° C | |
Nafas ( ..x/i) | 24 | 22 | 24 | 22 | 22 | 22 | |
Nadi ( ..x/i) | 90 | 88 | 89 | 86 | 89 | 88 | |
Terapi Pengobatan
No | Obat-obatan | Dosis | Tanggal | |||||||||||||||
17/ 11 | 18/ 11 | 19/ 11 | 20/ 11 | 21/ 11 | 22/ 11 | 23/ 11 | 24/ 11 | 25/ 11 | 26/ 11 | 27/ 11 | 28/ 11 | 29/ 11 | 30/ 11 | 1/ 12 | 2/ 12 | |||
1 | Prednison | 3-3-4 tab | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ |
2 | Prednison | 1 x 6 tab | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
3 | Captopril | 3 x 12.5 mg | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ |
4 | Calnic Plus Syr | 3 x 1½ cth | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ |
5 | CPA (siklofosfamid) | 1 x 50mg | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
No | Obat-obatan | Dosis | Tanggal | ||||||||||||
3/ 12 | 4/ 12 | 5/ 12 | 6/ 12 | 7/ 12 | 8/ 12 | 9/ 12 | 10/ 12 | 11/ 12 | 12/ 12 | 13/ 12 | 14/ 12 | 15/ 12 | |||
1 | Prednison | 3-3-4 tab | √ | √ | √ | √ | √ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
2 | Prednison | 1 x 6 tab | _ | _ | _ | _ | _ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ |
2 | Captopril | 3 x 12.5 mg | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ |
3 | Calnic Plus Syr | 3 x 1½ cth | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ |
4 | CPA (siklofosfamid) | 1 x 50mg | _ | _ | _ | _ | _ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ |
DISKUSI
Telah dirawat pasien anak laki-laki usia 9 tahun 8 bulan dibangsal kronik selama 14 hari dengan keluhan Sembab diseluruh tubuh 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien didiagnosa sindrom nefrotik baru dikenal. Terapi awal yang diberikan adalah:
· MB diet Nefrotik 1600 kkal
· Protein 50 gr/ hari
· Garam 1 gr/hari
· Prednisone 3-3-4 tab p.o
· Captopril 3 x ¾ tab (12.5 mg) p.o
Pasien mendapatkan terapi prednisone tablet dengan dosis 50mg/hari dari awal dirawat. Kortikosteroid merupakan pengobatan SN idiopatik pilihan pertama, kecuali bila ada kontraindikasi. Dapat diberikan prednison atau prednisolon. Mekanisme aksi prednisone adalah sebagai glukokortikoid, bersifat menekan sistem imun, dan anti radang.
Menurut protap pengobatan SN, prednison dosis penuh (full dose) 60 mg/m²LPB/hari (2mg/kgBB/hari) dibagi 3 dosis diberikan setiap hari selama 4 minggu, dilanjutkan dengan prednisone 40 mg/m²LPB/hari (2/3 dosis penuh), dapat diberikan secara intermittent(3 hari berturut-turut dalam 1 minggu) atau alternating (selang sehari), selama 4 minggu.
Berdasarkan perhitungan dosis awal (60 mg/m²LPB/hari) menggunakan Body Surface Area (BSA) dengan pasien memiliki BSA 0.968 m2 dosis pada pasien adalah perhari seharusnya adalah 58 mg/hari diberikan pada 4 minggu pertama. Dosis yang didapatkan oleh pasien kurang tepat, karena dosis maksimal prednison pada anak adalah 80mg/hari sedangkan pasien mendapatkan dosis 50mg/hari.
Pasien mendapatkan kaptopril dengan dosis 3x12.5mg. Menurut perhitungan, dosis yang diberikan pada pasien anak usia 9 tahun 8 bulan dengan dosis 12.5 – 25mg tiap 2-3 kali sehari dan dosis maksimumnya 150 mg/hari dalam dosis terbagi, sehingga penggunaan captopril sudah tepat dosis. ACE Inhibitor tidak hanya sebagai pengobatan terbaru untuk hipertensi, namun juga dipakai sebagai ACE Inhibitor memiliki efek renoprotektif pada pasien denga gangguan ginjal ringan sampai sedang (kadar serum kreatini < 3 mg/dL). Penelitian restropektif tak terkontrol pada manusia menghasilkan dugaan bahwa ACE inhibitor juga memperlambat progesi penyakit ginjal kronik.
Mekanisme lain, sedikitnya ada dua sasaran yang mungkin digunakan untuk memperlambat progesi penyakit ginjal. Pertama, akibat efek vasokonstriktor intrarenal angiotensin II pada arteriol efferent, ACE bekerja dengan menurunkan hipertensi glomerulus. Kedua, angiotensin II mungkin bekerja sebagai growth factor bagi glomerulus, sehingga penggunaan ACE Inhibitor maka mungkin dapat menurunkan hipertropi glomerulus.
Efek independen dari ACE inhibitor di luar kemampuannya untuk menurukan tekanan darah (beyond blood pressure lowering effect), juga berpotensi untuk diteliti terutama pada pasien ginjal dengan tekanan darah normal. Perlu penilaian efeknya pada progesi penyakit ginjal dan proteinuira. Beberapa penelitian membutuhkan waktu lama dan pasien dalam jumlah besar dalam pembuktian ini. Penelitian skala kecil pada 10 pasien ternyata ACE inhibitor menghambat timbulnya gagal ginjal tanpa perubahan pada kendali tekanan darah. Hal yang menarik dati penelitian ini adalah kendali tekanan darah adalah identik dan ekskresi protein urin yang tidak mengalami perbaikan selama 12 bulan dengan captropil.
Pasien mendapatkan obat calnic plus syr 3x1½ cth yang mengandung Ca 200 mg, vit D3 200 IU bertujuan untuk mengatasi defisiensi kalsium dan vit D serta efek samping dari penggunaan jangka lama prednisone yaitu dapat menyebabkan osteroporosis dikarenakan gangguan penyerapan kalsium pada tulang.
Setelah penggunaan prednison Full Dose selama 4 minggu, dilakukan penyesuaian dosis menjadi 40 mg/m²LPB/hari yaitu 38.72mg/hari dan dikombinasi dengan imunosupresan lain yaitu siklofosfamid. Penyesuaian dosis prednison pada pasien ini dilakukan dengan penggunaan prednison 1x6 tab/hari (1 tab = 5 mg) atau 1x30mg/hari, tatapi dosisnya kurang tepat, karena seharusnya pasien dapat menggunakan dosis obat prednison After Dose 1x7 tab atau 1x35 mg/hari yang mendekati dosis ideal.
Pasien mendapatkan siklofosfamid 1x50mg yang berfungsi sebagai Imunosupresan dan obat untuk terapi paliatif. Mekanisme kerjanya adalah Siklofosfamida merupakan agen alkilasi yang mencegah pemecahan sel pada DNA cross-links dan menurunkan sintesis DNA. Siklofosfomida merupakan agen yang bekerja pada fase non spesifik pada siklus sel. Siklofosfamida mempunyai aktifitas imunosupresan kuat. Siklofosfamida merupakan pro drug yang harus mengalami metabolisme menjadi metabolit aktif di hati. Dosis siklofosfamid pada anak-anak untuk sindrom nefrotik adalah 2-3mg/kg/hari, sehingga rentang dosis yang dapat diberikan pada anak dengan berat 26 kg adalah 52-78 mg/hari. Sediaan tablet yang tersedia adalah tablet salut gula 50mg.
KESIMPULAN
· Berdasarkan perhitungan dosis awal (60 mg/m²LPB/hari) menggunakan Body Surface Area (BSA) dengan pasien memiliki BSA 0.968 m2dosis pada pasien adalah perhari seharusnya adalah 58 mg/hari diberikan pada 4 minggu pertama. Dosis yang didapatkan oleh pasien kurang tepat, karena dosis maksimal prednison pada anak adalah 80mg/hari sedangkan pasien mendapatkan dosis 50mg/hari.
· Pasien mendapatkan kaptopril dengan dosis 3x12.5mg. Menurut perhitungan, dosis yang diberikan pada pasien anak usia 9 tahun 8 bulan dengan dosis 12.5 – 25mg tiap 2-3 kali sehari dan dosis maksimumnya 150 mg/hari dalam dosis terbagi, sehingga penggunaan captopril sudah tepat dosis.
· Pasien mendapatkan obat calnic plus syr 3x1½ cth yang mengandung Ca 200 mg, vit D3 200 IU bertujuan untuk mengatasi defisiensi kalsium dan vit D serta efek samping dari penggunaan jangka lama prednisone yaitu dapat menyebabkan osteroporosis dikarenakan gangguan penyerapan kalsium pada tulang.
· Penyesuaian dosis prednison pada pasien ini dilakukan dengan penggunaan prednison 1x6 tab/hari (1 tab = 5 mg) atau 1x30mg/hari, tatapi dosisnya kurang tepat, karena seharusnya pasien dapat menggunakan dosis obat prednison After Dose 1x7 tab atau 1x35 mg/hari yang mendekati dosis ideal.
· Dosis siklofosfamid pada anak-anak untuk sindrom nefrotik adalah 2-3mg/kg/hari, sehingga rentang dosis yang dapat diberikan pada anak dengan berat 26 kg adalah 52-78 mg/hari.
