TERAPI INSULIN
Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1. PadaDM Tipe I, sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak, sehinggatidak lagi dapat memproduksi insulin. Sebagai penggantinya, maka penderitaDM Tipe I harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolismekarbohidrat di dalam tubuhnya dapat berjalan normal. Walaupun sebagianbesar penderita DM Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin, namun hampir 30%ternyata memerlukan terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral.
PENGENDALIAN SEKRESI INSULIN
Pada prinsipnya, sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untukmenstabilkan kadar gula darah. Apabila kadar gula di dalam darah tinggi,sekresi insulin akan meningkat. Sebaliknya, apabila kadar gula darah rendah,maka sekresi insulin juga akan menurun. Dalam keadaan normal, kadar guladarah di bawah 80 mg/dl akan menyebabkan sekresi insulin menjadi sangatrendah.
Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darahberlangsung secara bifasik. Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menitdan masa kerja pendek, sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsunglebih lambat, namun dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula.
Gambar 3 diatas menunjukkan pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah. Infus glukosa diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2 sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam). Segera setelah infus diberikankadar insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4 menit. Peningkatan kadar insulinfase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah tersedia di dalam granulasekretori. Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung lebih lambat namunmampu bertahan lama. Peningkatan fase 2 ini merefleksikan sekresi insulinyang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar pankreas.Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi insulintetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin.Disamping kadar gula darah dan hormon-hormon saluran cerna, adabeberapa faktor lain yang juga dapat menjadi pemicu sekresi insulin, antaralain kadar asam lemak, benda keton dan asam amino di dalam darah, kadarhormon-hormon kelenjar pankreas lainnya, serta neurotransmiter otonom.Kadar asam lemak, benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darahakan meningkatkan sekresi insulin.
Dalam keadaan stres, yaitu keadaan dimana terjadi perangsangan syarafsimpatoadrenal, hormon epinefrin bukan hanya meninggikan kadar glukosadarah dengan memacu glikogenolisis, melainkan juga menghambatpenggunaan glukosa di sel-sel otot, jaringan lemak dan sel-sel lain yangpenyerapan glukosanya dipengaruhi insulin. Dengan demikian, glukosa darahakan lebih banyak tersedia untuk metabolisme otak, yang penyerapanglukosanya tidak bergantung pada insulin. Dalam keadaan stres, sel-sel ototterutama menggunakan asam lemak sebagai sumber energi, dan epinefrinmemang menyebabkan mobilisasi asam lemak dari jaringan.
MEKANISME KERJA INSULIN
Insulin mempunyai peran yang sangat penting dan luas dalampengendalian metabolisme. Insulin yang disekresikan oleh sel-sel β pankreasakan langsung diinfusikan ke dalam hati melalui vena porta, yang kemudianakan didistribusikan ke seluruh tubuh melalui peredaran darah.Efek kerja insulin yang sudah sangat dikenal adalah membantu transporglukosa dari darah ke dalam sel. Kekurangan insulin menyebabkan glukosadarah tidak dapat atau terhambat masuk ke dalam sel. Akibatnya, glukosadarah akan meningkat, dan sebaliknya sel-sel tubuh kekurangan bahansumber energi sehingga tidak dapat memproduksi energi sebagaimanaseharusnya.
Disamping fungsinya membantu transport glukosa masuk ke dalam sel,insulin mempunyai pengaruh yang sangat luas terhadap metabolisme, baikmetabolisme karbohidrat dan lipid, maupun metabolisme protein danmineral.insulin akan meningkatkan lipogenesis, menekan lipolisis, sertameningkatkan transport asam amino masuk ke dalam sel. Insulin jugamempunyai peran dalam modulasi transkripsi, sintesis DNA dan replikasi sel.Itu sebabnya, gangguan fungsi insulin dapat menyebabkan pengaruh negatifdan komplikasi yang sangat luas pada berbagai organ dan jaringan tubuh.
PRINSIP TERAPI INSULIN
Indikasi
- Semua penderita DM Tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksiinsulin endogen oleh sel-sel β kelenjar pankreas tidak ada atau hampir tidakada
- Penderita DM Tipe 2 tertentu kemungkinan juga membutuhkan terapiinsulin apabila terapi lain yang diberikan tidak dapat mengendalikan kadarglukosa darah
- Keadaan stres berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan,infark miokard akut atau stroke
- DM Gestasional dan penderita DM yang hamil membutuhkan terapi insulin,apabila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.
- Ketoasidosis diabetik
- Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan sindroma hiperglikemiahiperosmolar non-ketotik.
- Penderita DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukansuplemen tinggi kalori untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat,secara bertahap memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankankadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulinatau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin.
- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
- Kontra indikasi atau alergi terhadap OHO
Cara Pemberian
Sediaan insulin
saat initersedia dalam bentuk obatsuntik yang umumnyadikemas dalam bentuk vial.Kecuali dinyatakan lain,penyuntikan dilakukansubkutan (di bawah kulit).Lokasi penyuntikan yangdisarankan ditunjukan padagambar 4 disamping ini. Penyerapan insulindipengaruhi oleh beberapahal. Penyerapan paling cepatterjadi di daerah abdomen,diikuti oleh daerah lengan, paha bagian atas dan bokong. Bila disuntikkansecara intramuskular dalam, maka penyerapan akan terjadi lebih cepat, danmasa`kerjanya menjadi lebih singkat. Kegiatan fisik yang dilakukan segerasetelah penyuntikan akan mempercepat waktu mula kerja (onset) dan jugamempersingkat masa kerja. Selain dalam bentuk obat suntik, saat ini juga tersedia insulin dalambentuk pompa (insulin pump) atau jet injector, sebuah alat yang akanmenyemprotkan larutan insulin ke dalam kulit. Sediaan insulin untukdisuntikkan atau ditransfusikan langsung ke dalam vena juga tersedia untukpenggunaan di klinik. Penelitian untuk menemukan bentuk baru sediaan insulinyang lebih mudah diaplikasikan saat ini sedang giat dilakukan. Diharapkansuatu saat nanti dapat ditemukan sediaan insulin per oral atau per nasal.
PENGGOLONGAN SEDIAAN INSULIN
Untuk terapi, ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia, yangterutama berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration).Sediaan insulin untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok, yaitu:
1. Insulin masa kerja singkat (Short-acting/Insulin), disebut juga insulin reguler
2. Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)
3. Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat
4. Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)
Keterangan dan contoh sediaan untuk masing-masing kelompok disajikan
dalam tabel dibawah (IONI, 2000 dan Soegondo, 1995b)
Tabel Penggolongan sediaan insulin berdasarkan mula dan masa kerja
Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam, oleh sebab itujenis sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita danberapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual, bahkanseringkali memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu. Umumnya, padatahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang, kemudianditambahkan insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemiasetelah makan. Insulin kerja singkat diberikan sebelum makan, sedangkanInsulin kerja sedang umumnya diberikan satu atau dua kali sehari dalambentuk suntikan subkutan. Namun, karena tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri, maka tersedia sediaan campuran tetap dari keduajenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH).Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit, tetapimemanjang pada penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadapinsulin. Insulin dimetabolisme terutama di hati, ginjal dan otot. Gangguan fungsiginjal yang berat akan mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI,2000).
E. SEDIAAN INSULIN YANG BEREDAR DI INDONESIA
Dalam tabel dibawah ini, disajikan beberapa produk obat suntik insulin yang beredardi Indonesia (IONI, 2000 dan Soegondo, 1995b).
Tabel Profil beberapa sediaan insulin yang beredar di Indonesia
*Untuk tujuan terapi, dosis insulin dinyatakan dalam unit internasional (UI). Satu UImerupakan jumlah yang diperlukan untuk menurunkan kadar gula darah kelincisebanyak 45 mg%. Sediaan homogen human insulin mengandung 25-30 U/mg.
PENYIMPANAN SEDIAAN INSULIN (Soegondo, 1995)
Insulin harus disimpan sesuai dengan anjuran produsen obat yang bersangkutan. Berikut beberapa hal yang perlu diperhatikan:
v Insulin harus disimpan di lemari es pada temperatur 2-8o C. Insulin vial Eli Lily yang sudah dipakai dapat disimpan selama 6 bulan atau sampai 200 suntikan bila dimasukkan dalam lemari es. Vial Novo Nordisk insulin yang sudah dibuka, dapat disimpan selama 90 hari bila dimasukkan lemari es.
v Insulin dapat disimpan pada suhu kamar dengan penyejuk 15-20o C bila seluruh isi vial akan digunakan dalam satu bulan. Penelitian menunjukkan bahwa insulin yang disimpan pada suhu kamar lebih dari 30° C akan lebih cepat kehilangan potensinya. Penderita dianjurkan untuk memberi tanggal pada vial ketika pertama kali memakai dan sesudah satu bulan bila masih tersisa sebaiknya tidak digunakan lagi.
v Penfill dan pen yang disposable berbeda masa simpannya. Penfill regular dapat disimpan pada temperatur kamar selama 30 hari sesudah tutupnya ditusuk. Penfill 30/70 dan NPH dapat disimpan pada temperatur kamar selama 7 hari sesudah tutupnya ditusuk.
v Untuk mengurangi terjadinya iritasi lokal pada daerah penyuntikan yang sering terjadi bila insulin dingin disuntikkan, dianjurkan untuk mengguling-gulingkan alat suntik di antara telapak tangan atau menempatkan botol insulin pada suhu kamar, sebelum disuntikkan.
